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鉅亨網編譯何昆霖

《NBC News》報導,北韓前駐英國副大使太永浩本週在南韓召開記者會表示,北韓高層已經開始對領導人金正恩不滿。

「金正恩的日子不多了。」

「控制居民的手段已經失效,因為 (外界) 資訊滲入。」

「先前還不能想像的低層異議或批評已經變得非常普遍。」

被問到為何要從北韓叛逃?太永浩表示他兩個在倫敦念大學的兒子是他做出這個決定的原因。他的兒子問他問什麼北韓不開放網際網路?為什麼沒有正常司法系統?為什麼官員不經審判就被處決?北韓政府跟髮型還在學校被英國同學嘲笑。

「這些... 讓我的家庭中起了一些辯論,我的兒子不停問我為什麼沒有早點告訴他真相。」

「金正恩政權甚至拿父母對小孩的愛來控制外交官員。」

「我們兒子現在很快樂,因為他們在南韓感受到真正的自由。」

「金正恩掌權一開始我還希望他能夠做出理性決定,拯救北韓脫離貧困。很快地我就絕望了,看著他在沒有正當理由情況下肅清官員。」

彰化黃先生遇到的問題

我因工作的關係導致腰椎間盤突出,經常下肢疼痛、腳麻,復健一段期間仍無法改善,醫師建議我開刀治療。去(一○五)年八月我在朋友強力推薦下,到一家專門診所接受內視鏡腰椎間盤切除手術,並住院觀察了一晚,共花了七萬八千多元。

我有一張C公司的醫療險附約,核下來的理賠金額才一萬元,跟我原先預期差很多,C公司解釋,由於診所的觀察病房不算住院,無法核給住院保險金,如果要算住院,因為我是自費開刀,所以住院醫療費用,依規定只能改用日額型核給住院一日一千三百元的保險金。

我是一個鐵工工人,實在看不懂複雜的保單條款,只是覺得非常不合理,保險業務員也幫不上忙,後來就介紹我請求貴基金會幫忙。請問C公司這樣賠合理嗎?

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因為親戚在C壽險公司擔任業務員,所以黃先生早在九十三年一出社會工作,就向親戚投保C公司的壽險保單,主約是終身壽險,並附加一張實支實付與日額給澎湖縣湖西鄉震動棒付可二擇一的醫療險,年繳保費七千四百多元。

自費的醫療費用 醫療險都會賠? 黃先生因為腰椎椎間盤突出引發疼痛問題,去年八月在一家專門診所做椎間盤突出內視鏡切除手術,因為該診所沒有申報健保,完全由病患自費,因此包括手術費、材料費、藥材費及病床費等,黃先生一共花了八萬九千元。

本來黃先生還慶幸,這筆開刀費用雖然健保不付,至少還有C公司的醫療險,沒想到理賠下來的金額卻只有一萬元。

依黃先生所投保的醫療險,給付內容分為「住院保險金」與「門診手術保險金」兩大類。而他所投保的額度,在住院部分「每日病房費限額」是一千元、「每次住院醫療費用限額」是十萬元,若因為沒有醫療費用單據,而改選日額給付的話,「住院日額」是一千三百元;至於門診手術部份,每次限額是一萬元,若改選定額則每次是一千元屏東縣竹田鄉情趣精品

在診所觀察病床住院 不算住院? 黃先生在私人診所開刀且住院一晚,自費花了八萬九千元,若依診所開立的收據,病床費是一千元,手術費四萬三千元,材料費及藥材費共四萬五千元,都在他的醫療險所投保的病房費每日限額一千元、住院醫療費用(含住院手術費)每次限額十萬元的範圍內,照理說C公司應該要全額給付八萬九千元才對。

經中心顧問了解,原來C公司認定黃先生的情況不算住院,只能算是門診,而門診手術保險金的限額就是一萬元,C公司表示,因為按保單條款約定,保戶必須前往依照《醫療法》規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人臺南市柳營區鎖精套環醫院住院診療,才符合保單對住院的定義。診所只能看門診,不能收病人住院,雖然診所可以設觀察病床,但該病床只是為了治療上觀察病人的病情,即便保戶在診所觀察數日,仍為門診而非住院。

雖然在實務上,有些公司為考量保戶的就醫習慣及醫療資源分布情形,會採行較條款寬鬆的理賠方式,最常見的就是在婦產科診所生產的情形,不過,實際的情況還是要看所投保公司的做法。

未以健保身份就醫 要改按日額給付 C公司理賠人員進一步表示,如果認定黃先生是住院對他反而不利,因為該醫療險保單條款規定:如果被保險人沒有用健保身份就醫,或到非健保特約醫院住院診療,導致各項住院醫療費用沒有經健保給付分擔,保險公司就僅按日額型給付「住院日額保險金」。換句話說,如果認定黃先生是住院,因為所有的醫療費用都是自費,並沒有經健保分擔,因此C公司若依條款規定,也只能改按日額型給付住院一天一千三百元。

改按實際費用 七折理賠六萬二千多元 雖然C公司所陳述的都是事實,而且理賠也是依條款規定,但對保戶而言,投保實支實付型醫療險就是為了彌補健保不給付的缺口,而對於什麼情況是未用健保身份就醫、若沒有用健保身份就醫要改按日額理賠等相關規定,多數保戶並不清楚。在保險知識不對等情況下,若拘泥於條款規定,毫不考慮實際狀況與保戶感受,實有違保險保障與誠信的原則。何況市面上後來推出的醫療險,對於沒有用健保身份就醫,幾乎都改採打折理賠的方式,相較而言,C公司這張保單的規定明顯對保戶不利。

最後在雙方協調下,C公司改依實際醫療費用打七折方式理賠,讓黃先生獲得六萬二千三百元(89,000元×70%=62,300元)的給付。

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